Se siete irrazionali, dogmatici e creduloni non leggete questo articolo. Pochi si riconosceranno in questa descrizione. I manuali di logica definiscono l'uomo "animale razionale". Bisogna viaggiare con Gulliver fino al paese degli Houyhnhnms per incontrare degli esseri umani davvero irrazionali, gli Yahoo.
Esiste un mercato vasto e crescente di pratiche terapeutiche "alternative", la cui efficacia non è dimostrata, un eufemismo per dire che non fanno nulla, non guariscono, non sono terapie. Se fosse così semplice da capire, perché così tante persone le scelgono? Vorrei sostenere la tesi che non è l'irrazionalità, o meglio non una irrazionalità maggiore di quella che guida altre scelte della nostra vita, a far propendere alcuni verso medicine alternative; le ragioni di tale scelta vanno cercate altrove.
Se infatti, fossero solo gli Yahoo ad affidare a terapie effimere la loro salute, non sussisterebbe problema, né probabilmente ne discuteremmo. Sarebbe come discutere del perchè ci sono persone che ricevendo un avviso per posta che hanno vinto un miliardo, per incassarlo mandano un assegno di 200 mila lire a un indirizzo fermo posta. Tonti, e basta: Yahoo.
Nell'era televisiva in cui viviamo, descriviamo ancora ciò che non comprendiamo come "miracolo". Molti quotidiani, fra cui La Repubblica, hanno riportato la notizia di un possibile nuovo miracolo di Padre Pio: un bimbo di sei anni sopravvissuto a una grave forma di meningite. Il giornalista di Repubblica (d.c.) correttamente ricorda che la percentuale di sopravvivenza in questi casi è "ridotta". Cioè si verifica in alcuni casi.
Guarigioni da malattie così gravi sono rare, ma non sono da imputare a interventi sovrannaturali. La sopravvivenza dopo una grave meningite infatti è un evento riportato dalla letteratura medica come possibile, anche se in percentuale "ridotta". Giornalisti Yahoo? Siamo tutti Yahoo in qualche aspetto della nostra vita, delle nostre credenze. Tutti, come sentenziava la Regina di Cuori nel Paese delle Meraviglie, crediamo almeno a sei cose impossibili prima di colazione. Le scelte terapeutiche non fanno eccezione.
È sbagliato assumere che le persone che usano erbe o aghi per curarsi siano meno razionali, o più ignoranti di coloro che assumono pillole di marca. I fruitori principali di pratiche terapeutiche la cui efficacia non è dimostrata sono giovani, ricchi, e colti (Tabella 1).
Il termine "medicina alternativa" raggruppa uno spettro ampio di trattamenti la cui efficacia non è stata dimostrata con metodi accettati dalla comunità medica e scientifica. Alternativa implica una pratica che si sostituisce a una altra. In realtà sappiamo che sono poche, meno del 5 percento degli utenti, le persone che vi si rivolgono in completa sostituzione della medicina accademica.
La grande maggioranza di coloro che ne usufruiscono, combina terapie ufficiali a trattamenti non classicamente insegnati nei corsi di medicina all'università. Meglio "medicina complementare", ma non vorrei accettarne a priori il contributo. "Orientale" è vagamente razzista, e "Non convenzionale" non corrisponde alla situazione corrente, visto che se ne serve circa il 40 percento della popolazione nei paesi industrializzati. "Non provata" è termine giudicante, ed è un'etichetta che ben si addice anche a molte pratiche "ortodosse". Definizione quest'ultima anch'essa poco fortunata, perché indica conservatorismo, quando invece sono le pratiche "non ortodosse" a essere immutabili nel tempo. Inoltre, "medicina" implica efficacia di trattamento. La caratteristica principale di tutte queste pratiche è quella di basarsi su casistiche anedottiche e non tenere in giusta considerazione l'evidenza, come prova della propria efficacia terapeutica. Preferisco "Medicina basata sull'evidenza" (MBE) opposto a "Pratiche basate su credenze personali" (PBCP), includendo anche tutti i farmaci di non provata efficacia che medici allopatici si ostinano a prescrivere.
Non esiste una medicina buona e una cattiva, una al servizio del paziente e una cinica e dedita al profitto, una ufficiale e una alternativa, una ortodossa e una complementare. Esiste una medicina che si basa sulle evidenze, che valuta i rischi in rapporto ai benefici, i benefici in relazione ai costi, per il bene degli utenti, e una che si crogiola in dogmatismi ascientifici. Questa medicina ascientifica non è solo quella "alternativa". Basti ricordare che fino a pochi anni fa, oltre la metà dei farmaci più prescritti in Italia erano farmaci effimeri, di non provata efficacia, il cui effetto è paragonabile a quello di una sostanza omeopatica. Eppure, i medici prescrivono, i farmacisti vendono, e i pazienti trangugiano pillole che fanno tornare la memoria, che combattono l'invecchiamento, che modulano, biointegrano, vasodilatano, immunomodulano. Il malato di Moliere ne sarebbe entusiasta.
La varietà di proposte si può riassumere nelle seguenti categorie:
1) Bufala bella e buona (per esempio i guaritori Filippini);
2) Sistemi diagnostici (iridologia);
3) Interventi mente/corpo (meditazione);
4) Cure impossibili (basate su idee che contraddicono le nostre conoscenze di chimica, fisica, e biologia: omeopatia, cristalli);
5) Cure improbabili (la ricerca dice che perlopiù non funzionano: agopuntura; ma anche i farmaci di non provata efficacia venduti in farmacia, e talvolta ammessi dal Sistema Sanitario Nazionale);
6) Pratiche che esagerano i risultati che ottengono (chiropratica, osteopatia);
7) Le cure ottimistiche (ci fanno sentire meglio: massaggi).
Si assume che ci si rechi dal dottore perché si è afflitti da qualche malattia. La realtà è più interessante. L'obiettività di un sintomo è riscontrabile in meno di un paziente su quattro che chiede assistenza medica ambulatoriale.
Due ricercatori, Kroenke e Mangelsdorff, hanno seguito per tre anni oltre mille pazienti recatisi in un ambulatorio di medicina interna in USA. Tutti questi pazienti erano apparentemente affetti da un sintomo invalidante, come mancanza di respiro, senso di svenimento, dolore addominale o mal di testa. Solo nel 16% di essi fu messa in evidenza nel corso del tempo una ragione organica che giustificasse il sintomo che lamentavano. Cioè la ricerca del conforto medico è un comportamento molto più complesso della semplice relazione sintomo/etichetta diagnostica. In questo contesto metodi che affermano di alleviare sintomi cronici che poco rispondono ai farmaci, trovano terreno fertile (Tab. 2).
Austin ha vagliato tre ipotesi: (i) insoddisfazione verso la medicina ufficiale, (ii) il desiderio di mantenere un certo controllo della propria terapia, e (iii) la filosofia personale, cioè la congruenza tra i dettami olistici delle medicine alternative e la propria visione del mondo e del proprio corpo. Solo quest'ultima ipotesi si è dimostrata corretta. Appare cioè che le medicine alternative siano vissute come meno autoritarie e prescrittive, concedendo al paziente molta più soddisfazione al momento della diagnosi, più interazione durante la "cura", e faccia sentire i pazienti più persone che un un insieme di organi da guarire, come fossero macchine.
Che la ragione per cercare soluzioni alternative alla propria domanda di benessere non risieda solamente nell'insoddisfazione verso la medicina ufficiale emerge anche dall'alto indice di fiducia di cui godono i medici, almeno in Gran Bretagna (si veda la Tabella 3)
La filosofia personale, ciò che crediamo, ci guida anche nelle scelte terapeutiche, contro ogni evidenza. Tendiamo a interpretare il mondo esterno secondo dei parametri precostituiti. Ci accorgiamo di quello che ci aspettiamo di vedere (Figura 1).
Inoltre, Austin ha dimostrato che il fattore predittivo più significativo, cioè la variabile che più si correla all'uso di PBCP, è la mancanza di buona salute. In ultima analisi molti usano PBCP per le stesse ragioni per le quali altri si consigliano con il medico di famiglia o fanno ricorso alla MBE, cioè per cercare di stare meglio.
Molti usano PBCP perchè sono convinti che funzionino. I pazienti non conducono studi farmacologici di efficacia in proprio. Ricaviamo le nostre convinzioni raramente da una disamina critica delle evidenze, talvolta da esperienza diretta, perlopiù seguendo consigli di altri, spesso un'autorità, inclusi TV e giornali. Ma la TV non ci dice "Dovete sopportarvi il mal di testa", nè i giornali titolano a tutta pagina: "Cancro: ancora non c'è una cura". Al contrario ci creano l'illusione di terapie infallibili, di rimedi a ogni malanno. Pochi mesi fa la House of Lords di Londra ha condotto su richiesta del governo Britannico un'inchiesta sulle PBCP. Le conclusioni sono inequivocabili. Se siete interessati le trovate su internet .
Il linguaggio usato dai Lord però era piuttosto diplomatico, sussiegoso e convoluto (altrimenti che Lord sarebbero). I giornalisti hanno tradotto invariabilmente "I Lord affermano che le PBCP funzionano".
I principi su cui le PBCP si basano sono facili da capire, facili da spiegare e da descrivere nelle rubriche salute di quotidiani e settimanali. Prendete l'iridolgia: nell'occhio è rappresentata la mappa del corpo, se c'è un puntino qui ahi ahi è il fegato. Generalmente però spiegazioni sorprendentemente semplici sono purtroppo probabilmente sbagliate; la conoscenza è complessa, e spesso incerta. Il più grosso ostacolo al progredire della nostra conoscenza è "l'illusione di sapere".
Inoltre, molte fra le PBCP si vantano di basarsi su conoscenze antiche. Non ci dobbiamo dimenticare cos'era la vita, la salute, prima dell'avvento della moderna medicina: scoperta la penicillina, abbiamo abbandonato purghe e salassi, perchè tornare indietro?
John Diamond, un giornalista inglese morto di cancro alla gola che ha descritto in un bellissimo libro, Snake Oil, le sue peripezie per evitare PBCP, spiega la fallacia del principio di causalità che si sedimenta nella nostra mente con un esempio.
Se un bambino tocca la stufa e si scotta, impara una connessione, per lui preziosa. Se la tocca ancora e non si scotta, non falsifica il concetto che la stufa scotta, ragiona, giustamente, che questa volta non si è scottato, non cancella la causa dall'effetto per un risultato negativo. La nostra mente funziona così, rinforzando legami positivi e tendendo a ignorare quelli negativi. Mal di testa, agopuntura, passato mal di testa, agopuntura funziona. Mal di testa non passa, agopuntura funziona, non passa ancora, continua a funzionare, come la stufa capite?
Pensate ai giocatori al casinò. Spesso chiamiamo superstizione quello per altri è causalità. D'altra parte: si va dal medico, ci ascolta per pochi minuti, ci da quattro pillole, lo stress non diminuisce. Si va da un praticone che per denaro ci ascolta attento e si prende cura dei nostri disturbi, dei nostri problemi, ci dà del tamarindo, ci passa lo stress. Conclusione: il tamarindo fa passare lo stress.
Siamo in generale poco abituati a ragionare in termini di causalità; provate a pensare se è più probabile che una mamma con gli occhi azzurri abbia una figlia con gli occhi azzurri o che una bimba con gli occhi azzurri abbia una mamma con gli occhi azzurri?
Quando ce ne rendiamo conto, quando ci rendiamo conto della fallacia del nostro sistema informativo interno, allora ci affidiamo ai dati, alle evidenze, invece che alla nostra esperienza. Le evidenze ci confermano un sospetto: le PBCP non sono efficaci, non più di un bicchiere d'acqua, di una pillola di zucchero. Perchè continuiamo a servircene?
Vedo spesso mamme ai giardinetti che usano granuli omeopatici per alleviare le sofferenze dei loro bimbi che si sbucciano il ginocchio. E funzionano. Io non uso granuli omeopatici ma un soffio magico con Sofia, la mia bimba di tre anni. La chiamo babboterapia (in Inglese daddy-therapy). Funziona benissimo: il dolore, e la paura, passano quasi all'istante (e si risparmia sui granuli). Però una volta Sofia ha avuto la febbre alta. Ho provato la babboterapia, ma mi ha detto "No papà, questa volta sto male davvero, mi farai i soffi magici quando cado dall'altalena".
Ci sono molti modi in cui una terapia può "funzionare":
(i) Stavamo già guarendo, e qualunque intervento semplicemente si sovrappone alla naturale evoluzione della malattia (la spremuta d'arancio notoriamente fa passare il raffreddore in una settimana...)
(ii) Non avevamo una malattia in prima istanza, quindi un rimedio che ci permette di ritornare alla vita normale, è sufficiente a farci sentire meglio.
(iii) Crediamo nella terapia, nel terapeuta, ci rilassiamo, dormiamo meglio, e ci sentiamo meglio.
(iv) O ancora: vogliamo sentirci meglio e interpretiamo la nostra situazione, che non si è modificata, in modo diverso. E se va male, ci consoliamo: "Gli avevano dato solo tre mesi da vivere e si è goduto ben dieci settimane!": io non ho mai sentito formulare da nessun collega prognosi temporali tanto precise.
Supponiamo che in una società primitiva i malati vengano sottoposti ad una terapia nota come kissoterapia. Scuole di kissoterapia fioriscono e diverse tecniche kissoterapiche vengono proposte e discusse da eminenti kissoterapisti. Voluminosi tomi sulle energie sprigionate dalla kissoterapia riportano numerosi aneddoti di episodi di guarigione semi-miracolosi. Migliaia di nuovi adepti divulgano il verbo sostenendo che la kissoterpia migliora il benessere delle persone. I pazienti ne sono entusiasti. Naturalmente i kissoterapisti non sentono il bisogno di sottoporre le loro affermazioni a scrutinio e discutono di come usare al meglio la tecnica, non del se funziona.
Trovare un placebo per instaurare studi controllati è compito improbo. Dati di un osservatorio indipendente però mettono in dubbio le affermazioni dei kissoterapeuti, sostenendo che la kissoterapia è farmacologicamente inerte, non produce miglioramenti misurabili superiori allo zucchero, e può dilazionare l'intervento dell'OMS. Cosa suggerireste al Ministro della Sanità di questo popolo primitivo?
La Regione Toscana ha deciso di sostenere l'attività di ricerca nel campo delle PBCP. Con la delibera 628/2001 ha stanziato mezzo miliardo a questo fine. Purtroppo però sono ammessi al bando solo "soggetti, pubblici o privati, dotati di comprovata esperienza nel settore delle medicine non convenzionali", cioè se otterremo risultati, sappiamo già che saranno positivi. Tipicamente studi condotti dai cultori di PBCP riportano risultati positivi, mentre studi, o metanalisi, condotte da ricercatori indipendenti sono più negativi. È un fenomeno che si ripete costantemente, non solo nelle PBCP: studi condotti, o finanziati, dalle case farmaceutiche dimostrano effetti superiori a studi condotti da ricercatori indipendenti anche per farmaci che rientrerebbero nella categoria dei rimedi "convenzionali".
Da qui la urgente necessità di una medicina basata sull'evidenza, più che sui pregiudizi o gli interessi del singolo ricercatore o del singolo gruppo di ricercatori.
Male non fanno le PBCP, al contrario delle medicine che hanno sempre effetti collaterali indesiderati, causa delle malattie iatrogene (cioè dovute dalla terapia stessa). Ma è vero?
Considerate che:
1) Le PBCP apportano un danno morale: se una terapia non è più efficace dell'acqua, si mente (anche se è nulla in confronto al Malboro Country: più che andare a cavallo nelle praterie si muore di cancro polmonare).
2) Si può ritardare un intervento davvero efficace.
3) Costano (e se costano devono far bene, come ogni medico che lavora in clinica privata sa).
Inoltre:
4) Non è vero che sono innocue: le erbe possono provocare reazioni allergiche, tossiche, esattamente come i composti sintetici.
5) Non c'è controllo di qualità: un'indagine condotta dall'Associazione Consumatori della Gran Bretagna (Which?, maggio, 2001), ha dimostrato che molte creme, unguenti e balsami venduti in erboristerie cinesi come prodotti naturali, contenevano in realtà dosi farmacologiche di cortisteroidi, cui non si faceva riferimento né nell'etichetta, né nella composizione.
Insomma, non tutto ciò che è naturale è innocuo: la cicuta è naturale, eppure Socrate non fu un convinto assertore della fitoterapia. L'esempio più recente è quello del Ginkgo biloba che aumenta la quantità di Colchicina nella placenta delle donne in gravidanza, danneggiando così il feto.
Un fumatore abituale, che apprende che fumare fa male, molto male, che fa venire il cancro ai polmoni, entra in stato di dissonanza perché questa informazione contrasta con il fatto che lui continua a fumare. Gli si prospettano due strade per ridurre la dissonanza, che genera ansia. Un modo è modificare il suo comportamento: smettere di fumare annullerà la dissonanza. Oppure può ridurla modificando l'informazione dissonante, credendo che fumare non fa poi così male, e comunque non a lui. D'altronde non c'è quel suo vicino che fuma da quando è nella culla, ed è ancora in ottima salute a 87 anni? Per non parlare del fatto che è molto più pericoloso andare in automobile. La dissonanza si riduce ignorando l'evidenza, minimizzandola, accrescendo il valore logico delle alternative.
Vi sembra razionale confrontare i prezzi delle scarpe nelle vetrine dopo averne acquistato un paio? Lo facciamo nella speranza di non trovarne uguali e più economiche, e qualora le trovassimo, ci sforzeremmo di pensare che abbiamo fatto comunque un affare, perchè non sono proprio identiche, guardate la fibbietta, e poi vuoi mettere com'erano gentili le commesse?
Andavo a sciare abitualmente la domenica. Mi alzavo alle quattro, per essere sulle piste prima dei villeggianti (una perversione come un'altra), dissanguavo i miei risparmi per pagare il giornaliero. E pioveva. Ma io non demordevo. Mi ero alzato presto, avevo pagato, adesso dovevo sciare. Non importa se non mi stavo divertendo, se rischiavo di farmi male. Non solo avevo fatto fatica e speso soldi, ma stavo anche tutta la giornata sotto l'acqua.
Le PBCP trovano terreno fertile nei meandri della nostra mente. Se quello che speriamo, la nostra filosofia del mondo entra in dissonanza con le informazioni che ci vengono fornite, con dati che analizziamo, allora ignoriamo le evidenze che producono la dissonanza: pochi si convertono, molti cercano argomenti per fare i conti con la dissonanza.
Naturalmente non aiuta la causa della MBE il fatto che questi argomenti non manchino: l'incuria in molti ospedali, la scarsa cultura specifica di alcuni medici, le code agli sportelli, il mercato selvaggio della medicina privata, la supponenza dei soloni della medicina, e l'incapacità comunicativa degli scienziati.
Ma è anche un sistema sanitario, quello italiano, costantemente ai primi posti nella valutazione dell'Organizzazione Mondiale della Sanità. Alcuni di questi argomenti però sono particolarmente rilevanti, fra essi l'arroganza, l'avidità e il cinismo delle grandi multinazionali farmacologiche.
L'ultimo "giallo" di John Le Carré s'intitola Il giardiniere tenace. È la storia dell'assassinio di Tessa che in Africa si occupa di attivita umanitarie. Ed è una denuncia dello strapotere delle case farmaceutiche e della loro indifferenza ad altro che al profitto a ogni costo. È noto che nel mondo si muore per malattie curabilissime, come malaria e tubercolosi. I principali settori di ricerca delle industrie farmaceutiche sono l'impotenza e la calvizie. La vicenda delle medicine anti AIDS negate ai paesi in via di sviluppo, in nome del commercio è di dominio comune.
Non credete che se alcune delle erbe funzionassero le industrie, queste industrie, dedite al profitto, non le adotterebbero immediatamente, per specularci e guadagnarci?
Il chinino, potente antimalarico portato in Europa dai missionari che ne avevano appreso gli effetti dagli Indios Peruviani, si trova perfino nell'acqua tonica! È sufficiente che un geraneo del Sud Africa, l'umckaloabo, abbia dimostrato effetti antitubercolotici, che numerosissime industrie se ne contendono lo sfruttamento.
Noi scienziati siamo convinti (a torto) che la gente dovrebbe sapere un po' più di scienza, così "capirebbe". Al lancio di una campagna di propaganda a favore del dialogo tra scienziati e pubblico nel luglio di quest'anno, Peter Griggs, uno dei promotori, affermava "Così come si fa con dei giovani scolari, dobbiamo interessare la gente con problemi che li riguarda da vicino", cioè i non esperti come scolaretti da trattare con paternalismo. Non si andrà lontano con la prosopopea, infatti l'ente si chiama PUS (Public Understanding of Science).
Gli "scettici" professionisti sono tutt'altro che esenti da colpe in questo scenario. Robert Baker, membro del CSICOP, afferma nel suo libro Hidden Memories che tutte le bizzarie di comportamento, le irrazionalità, le propensioni personali sono facilmente interpretabili con le teorie vigenti e con quanto sappiamo sul funzionamento del cervello. Baker sa tutto, e la "gente" (saggiamente) non gli crede.
Credo che ci voglia più modestia, e che l'errore in cui spesso incorriamo è quello di dividere buoni e cattivi, in accordo con l'appartenenza a un gruppo, piuttosto che in accordo con il rispetto delle regole che, come comunità scientifica, ci siamo date.
Dovremmo imparare a convivere con i limiti contemporanei della scienza, a non indurre false aspettative, che regolarmente deluse, spingono le persone verso altrettanto assurde certezze.
La gente critica l'avanzata tecnologica. C'è differenza tra scienza e tecnologia. La scienza si basa su un metodo e produce idee, la tecnologia produce oggetti. Paradossalmente, la tecnologia è molto più antica della scienza, anche se oggi molti prodotti tecnologici si basano su idee scientifiche.
L'autocorrezione insita nel metodo della scienza è la caratteristica cui fa riferimento la medicina basata sull'evidenza. Non curiamo più con salassi e purghe perchè abbiamo a disposizione metodi più efficaci, abbiamo un'alternativa, la vera medicina alternativa, che cambia se stessa, in meglio, basandosi sulle evidenze disponibili.
Sergio Della Sala
Neurologo,
Università di Aberdeen, UK
Esiste un mercato vasto e crescente di pratiche terapeutiche "alternative", la cui efficacia non è dimostrata, un eufemismo per dire che non fanno nulla, non guariscono, non sono terapie. Se fosse così semplice da capire, perché così tante persone le scelgono? Vorrei sostenere la tesi che non è l'irrazionalità, o meglio non una irrazionalità maggiore di quella che guida altre scelte della nostra vita, a far propendere alcuni verso medicine alternative; le ragioni di tale scelta vanno cercate altrove.
Se infatti, fossero solo gli Yahoo ad affidare a terapie effimere la loro salute, non sussisterebbe problema, né probabilmente ne discuteremmo. Sarebbe come discutere del perchè ci sono persone che ricevendo un avviso per posta che hanno vinto un miliardo, per incassarlo mandano un assegno di 200 mila lire a un indirizzo fermo posta. Tonti, e basta: Yahoo.
Nell'era televisiva in cui viviamo, descriviamo ancora ciò che non comprendiamo come "miracolo". Molti quotidiani, fra cui La Repubblica, hanno riportato la notizia di un possibile nuovo miracolo di Padre Pio: un bimbo di sei anni sopravvissuto a una grave forma di meningite. Il giornalista di Repubblica (d.c.) correttamente ricorda che la percentuale di sopravvivenza in questi casi è "ridotta". Cioè si verifica in alcuni casi.
Guarigioni da malattie così gravi sono rare, ma non sono da imputare a interventi sovrannaturali. La sopravvivenza dopo una grave meningite infatti è un evento riportato dalla letteratura medica come possibile, anche se in percentuale "ridotta". Giornalisti Yahoo? Siamo tutti Yahoo in qualche aspetto della nostra vita, delle nostre credenze. Tutti, come sentenziava la Regina di Cuori nel Paese delle Meraviglie, crediamo almeno a sei cose impossibili prima di colazione. Le scelte terapeutiche non fanno eccezione.
È sbagliato assumere che le persone che usano erbe o aghi per curarsi siano meno razionali, o più ignoranti di coloro che assumono pillole di marca. I fruitori principali di pratiche terapeutiche la cui efficacia non è dimostrata sono giovani, ricchi, e colti (Tabella 1).
| Età | 35-49 | 42% |
| Sesso | M=F | 40% |
| Scolarità | Laureati | 50% |
| Stipendio | € 50 mila | 44% |
| Tabella 1. Caratteristiche delle persone che più frequentemente si servono di pratiche terapeutiche di non provata efficacia | ||
Indice |
Alternativa, Complementare o Basata sulle Proprie Credenze
Il termine "medicina alternativa" raggruppa uno spettro ampio di trattamenti la cui efficacia non è stata dimostrata con metodi accettati dalla comunità medica e scientifica. Alternativa implica una pratica che si sostituisce a una altra. In realtà sappiamo che sono poche, meno del 5 percento degli utenti, le persone che vi si rivolgono in completa sostituzione della medicina accademica.
La grande maggioranza di coloro che ne usufruiscono, combina terapie ufficiali a trattamenti non classicamente insegnati nei corsi di medicina all'università. Meglio "medicina complementare", ma non vorrei accettarne a priori il contributo. "Orientale" è vagamente razzista, e "Non convenzionale" non corrisponde alla situazione corrente, visto che se ne serve circa il 40 percento della popolazione nei paesi industrializzati. "Non provata" è termine giudicante, ed è un'etichetta che ben si addice anche a molte pratiche "ortodosse". Definizione quest'ultima anch'essa poco fortunata, perché indica conservatorismo, quando invece sono le pratiche "non ortodosse" a essere immutabili nel tempo. Inoltre, "medicina" implica efficacia di trattamento. La caratteristica principale di tutte queste pratiche è quella di basarsi su casistiche anedottiche e non tenere in giusta considerazione l'evidenza, come prova della propria efficacia terapeutica. Preferisco "Medicina basata sull'evidenza" (MBE) opposto a "Pratiche basate su credenze personali" (PBCP), includendo anche tutti i farmaci di non provata efficacia che medici allopatici si ostinano a prescrivere.
Non esiste una medicina buona e una cattiva, una al servizio del paziente e una cinica e dedita al profitto, una ufficiale e una alternativa, una ortodossa e una complementare. Esiste una medicina che si basa sulle evidenze, che valuta i rischi in rapporto ai benefici, i benefici in relazione ai costi, per il bene degli utenti, e una che si crogiola in dogmatismi ascientifici. Questa medicina ascientifica non è solo quella "alternativa". Basti ricordare che fino a pochi anni fa, oltre la metà dei farmaci più prescritti in Italia erano farmaci effimeri, di non provata efficacia, il cui effetto è paragonabile a quello di una sostanza omeopatica. Eppure, i medici prescrivono, i farmacisti vendono, e i pazienti trangugiano pillole che fanno tornare la memoria, che combattono l'invecchiamento, che modulano, biointegrano, vasodilatano, immunomodulano. Il malato di Moliere ne sarebbe entusiasta.
Categorie di PBCP
La varietà di proposte si può riassumere nelle seguenti categorie:
1) Bufala bella e buona (per esempio i guaritori Filippini);
2) Sistemi diagnostici (iridologia);
3) Interventi mente/corpo (meditazione);
4) Cure impossibili (basate su idee che contraddicono le nostre conoscenze di chimica, fisica, e biologia: omeopatia, cristalli);
5) Cure improbabili (la ricerca dice che perlopiù non funzionano: agopuntura; ma anche i farmaci di non provata efficacia venduti in farmacia, e talvolta ammessi dal Sistema Sanitario Nazionale);
6) Pratiche che esagerano i risultati che ottengono (chiropratica, osteopatia);
7) Le cure ottimistiche (ci fanno sentire meglio: massaggi).
| Dolore cronico (mal di schiena) | Manipolazioni |
| Ansia | Tecniche di rilassamento |
| Artrite | Omeopatia |
| Cefalea | Chiropratica (agopuntura) |
| Problemi digestivi | Erbe |
| Tabella 2. I sintomi per cui più frequentemente si richiede l'intervento di una PBCP | |
Perché si va dal medico?
Si assume che ci si rechi dal dottore perché si è afflitti da qualche malattia. La realtà è più interessante. L'obiettività di un sintomo è riscontrabile in meno di un paziente su quattro che chiede assistenza medica ambulatoriale.
Due ricercatori, Kroenke e Mangelsdorff, hanno seguito per tre anni oltre mille pazienti recatisi in un ambulatorio di medicina interna in USA. Tutti questi pazienti erano apparentemente affetti da un sintomo invalidante, come mancanza di respiro, senso di svenimento, dolore addominale o mal di testa. Solo nel 16% di essi fu messa in evidenza nel corso del tempo una ragione organica che giustificasse il sintomo che lamentavano. Cioè la ricerca del conforto medico è un comportamento molto più complesso della semplice relazione sintomo/etichetta diagnostica. In questo contesto metodi che affermano di alleviare sintomi cronici che poco rispondono ai farmaci, trovano terreno fertile (Tab. 2).
Perché ci si affida a PBCP?
In uno studio pubblicato nel 1998 sul Journal of the American Medical Association, Austin ha cercato di affrontare proponendo un questionario a oltre mille persone, proprio questa domanda.Austin ha vagliato tre ipotesi: (i) insoddisfazione verso la medicina ufficiale, (ii) il desiderio di mantenere un certo controllo della propria terapia, e (iii) la filosofia personale, cioè la congruenza tra i dettami olistici delle medicine alternative e la propria visione del mondo e del proprio corpo. Solo quest'ultima ipotesi si è dimostrata corretta. Appare cioè che le medicine alternative siano vissute come meno autoritarie e prescrittive, concedendo al paziente molta più soddisfazione al momento della diagnosi, più interazione durante la "cura", e faccia sentire i pazienti più persone che un un insieme di organi da guarire, come fossero macchine.
Che la ragione per cercare soluzioni alternative alla propria domanda di benessere non risieda solamente nell'insoddisfazione verso la medicina ufficiale emerge anche dall'alto indice di fiducia di cui godono i medici, almeno in Gran Bretagna (si veda la Tabella 3)
La filosofia personale, ciò che crediamo, ci guida anche nelle scelte terapeutiche, contro ogni evidenza. Tendiamo a interpretare il mondo esterno secondo dei parametri precostituiti. Ci accorgiamo di quello che ci aspettiamo di vedere (Figura 1).
Inoltre, Austin ha dimostrato che il fattore predittivo più significativo, cioè la variabile che più si correla all'uso di PBCP, è la mancanza di buona salute. In ultima analisi molti usano PBCP per le stesse ragioni per le quali altri si consigliano con il medico di famiglia o fanno ricorso alla MBE, cioè per cercare di stare meglio.
L'illusione di sapere
Molti usano PBCP perchè sono convinti che funzionino. I pazienti non conducono studi farmacologici di efficacia in proprio. Ricaviamo le nostre convinzioni raramente da una disamina critica delle evidenze, talvolta da esperienza diretta, perlopiù seguendo consigli di altri, spesso un'autorità, inclusi TV e giornali. Ma la TV non ci dice "Dovete sopportarvi il mal di testa", nè i giornali titolano a tutta pagina: "Cancro: ancora non c'è una cura". Al contrario ci creano l'illusione di terapie infallibili, di rimedi a ogni malanno. Pochi mesi fa la House of Lords di Londra ha condotto su richiesta del governo Britannico un'inchiesta sulle PBCP. Le conclusioni sono inequivocabili. Se siete interessati le trovate su internet .
Il linguaggio usato dai Lord però era piuttosto diplomatico, sussiegoso e convoluto (altrimenti che Lord sarebbero). I giornalisti hanno tradotto invariabilmente "I Lord affermano che le PBCP funzionano".
I principi su cui le PBCP si basano sono facili da capire, facili da spiegare e da descrivere nelle rubriche salute di quotidiani e settimanali. Prendete l'iridolgia: nell'occhio è rappresentata la mappa del corpo, se c'è un puntino qui ahi ahi è il fegato. Generalmente però spiegazioni sorprendentemente semplici sono purtroppo probabilmente sbagliate; la conoscenza è complessa, e spesso incerta. Il più grosso ostacolo al progredire della nostra conoscenza è "l'illusione di sapere".
Inoltre, molte fra le PBCP si vantano di basarsi su conoscenze antiche. Non ci dobbiamo dimenticare cos'era la vita, la salute, prima dell'avvento della moderna medicina: scoperta la penicillina, abbiamo abbandonato purghe e salassi, perchè tornare indietro?
| 1983 | 2001 | |
| Medici | 82 | 89 |
| Giudici | 77 | 78 |
| Giornalisti | 19 | 18 |
| Politici | 18 | 17 |
| Tabella 3. Percentuale di persone che dichiara di avere fiducia in una categoria di professionale in due inchieste a distanza di otto anni una dall'altra. | ||
Il principio di causalità
John Diamond, un giornalista inglese morto di cancro alla gola che ha descritto in un bellissimo libro, Snake Oil, le sue peripezie per evitare PBCP, spiega la fallacia del principio di causalità che si sedimenta nella nostra mente con un esempio.
Se un bambino tocca la stufa e si scotta, impara una connessione, per lui preziosa. Se la tocca ancora e non si scotta, non falsifica il concetto che la stufa scotta, ragiona, giustamente, che questa volta non si è scottato, non cancella la causa dall'effetto per un risultato negativo. La nostra mente funziona così, rinforzando legami positivi e tendendo a ignorare quelli negativi. Mal di testa, agopuntura, passato mal di testa, agopuntura funziona. Mal di testa non passa, agopuntura funziona, non passa ancora, continua a funzionare, come la stufa capite?
Pensate ai giocatori al casinò. Spesso chiamiamo superstizione quello per altri è causalità. D'altra parte: si va dal medico, ci ascolta per pochi minuti, ci da quattro pillole, lo stress non diminuisce. Si va da un praticone che per denaro ci ascolta attento e si prende cura dei nostri disturbi, dei nostri problemi, ci dà del tamarindo, ci passa lo stress. Conclusione: il tamarindo fa passare lo stress.
Siamo in generale poco abituati a ragionare in termini di causalità; provate a pensare se è più probabile che una mamma con gli occhi azzurri abbia una figlia con gli occhi azzurri o che una bimba con gli occhi azzurri abbia una mamma con gli occhi azzurri?
Quando ce ne rendiamo conto, quando ci rendiamo conto della fallacia del nostro sistema informativo interno, allora ci affidiamo ai dati, alle evidenze, invece che alla nostra esperienza. Le evidenze ci confermano un sospetto: le PBCP non sono efficaci, non più di un bicchiere d'acqua, di una pillola di zucchero. Perchè continuiamo a servircene?
Infatti funziona
Vedo spesso mamme ai giardinetti che usano granuli omeopatici per alleviare le sofferenze dei loro bimbi che si sbucciano il ginocchio. E funzionano. Io non uso granuli omeopatici ma un soffio magico con Sofia, la mia bimba di tre anni. La chiamo babboterapia (in Inglese daddy-therapy). Funziona benissimo: il dolore, e la paura, passano quasi all'istante (e si risparmia sui granuli). Però una volta Sofia ha avuto la febbre alta. Ho provato la babboterapia, ma mi ha detto "No papà, questa volta sto male davvero, mi farai i soffi magici quando cado dall'altalena".
Ci sono molti modi in cui una terapia può "funzionare":
(i) Stavamo già guarendo, e qualunque intervento semplicemente si sovrappone alla naturale evoluzione della malattia (la spremuta d'arancio notoriamente fa passare il raffreddore in una settimana...)
(ii) Non avevamo una malattia in prima istanza, quindi un rimedio che ci permette di ritornare alla vita normale, è sufficiente a farci sentire meglio.
(iii) Crediamo nella terapia, nel terapeuta, ci rilassiamo, dormiamo meglio, e ci sentiamo meglio.
(iv) O ancora: vogliamo sentirci meglio e interpretiamo la nostra situazione, che non si è modificata, in modo diverso. E se va male, ci consoliamo: "Gli avevano dato solo tre mesi da vivere e si è goduto ben dieci settimane!": io non ho mai sentito formulare da nessun collega prognosi temporali tanto precise.
La Regione Toscana e la kissoterapia
Supponiamo che in una società primitiva i malati vengano sottoposti ad una terapia nota come kissoterapia. Scuole di kissoterapia fioriscono e diverse tecniche kissoterapiche vengono proposte e discusse da eminenti kissoterapisti. Voluminosi tomi sulle energie sprigionate dalla kissoterapia riportano numerosi aneddoti di episodi di guarigione semi-miracolosi. Migliaia di nuovi adepti divulgano il verbo sostenendo che la kissoterpia migliora il benessere delle persone. I pazienti ne sono entusiasti. Naturalmente i kissoterapisti non sentono il bisogno di sottoporre le loro affermazioni a scrutinio e discutono di come usare al meglio la tecnica, non del se funziona.
| E VOI NON STATE ASCOLTANDO LE LE MIE SANTE PAROLE |
| Figura 1. Leggete la frase in alto. Cercate di trovare l'errore. Poi guardate la soluzione[1] |
Trovare un placebo per instaurare studi controllati è compito improbo. Dati di un osservatorio indipendente però mettono in dubbio le affermazioni dei kissoterapeuti, sostenendo che la kissoterapia è farmacologicamente inerte, non produce miglioramenti misurabili superiori allo zucchero, e può dilazionare l'intervento dell'OMS. Cosa suggerireste al Ministro della Sanità di questo popolo primitivo?
La Regione Toscana ha deciso di sostenere l'attività di ricerca nel campo delle PBCP. Con la delibera 628/2001 ha stanziato mezzo miliardo a questo fine. Purtroppo però sono ammessi al bando solo "soggetti, pubblici o privati, dotati di comprovata esperienza nel settore delle medicine non convenzionali", cioè se otterremo risultati, sappiamo già che saranno positivi. Tipicamente studi condotti dai cultori di PBCP riportano risultati positivi, mentre studi, o metanalisi, condotte da ricercatori indipendenti sono più negativi. È un fenomeno che si ripete costantemente, non solo nelle PBCP: studi condotti, o finanziati, dalle case farmaceutiche dimostrano effetti superiori a studi condotti da ricercatori indipendenti anche per farmaci che rientrerebbero nella categoria dei rimedi "convenzionali".
Da qui la urgente necessità di una medicina basata sull'evidenza, più che sui pregiudizi o gli interessi del singolo ricercatore o del singolo gruppo di ricercatori.
È naturale
Male non fanno le PBCP, al contrario delle medicine che hanno sempre effetti collaterali indesiderati, causa delle malattie iatrogene (cioè dovute dalla terapia stessa). Ma è vero?
Considerate che:
1) Le PBCP apportano un danno morale: se una terapia non è più efficace dell'acqua, si mente (anche se è nulla in confronto al Malboro Country: più che andare a cavallo nelle praterie si muore di cancro polmonare).
2) Si può ritardare un intervento davvero efficace.
3) Costano (e se costano devono far bene, come ogni medico che lavora in clinica privata sa).
Inoltre:
4) Non è vero che sono innocue: le erbe possono provocare reazioni allergiche, tossiche, esattamente come i composti sintetici.
5) Non c'è controllo di qualità: un'indagine condotta dall'Associazione Consumatori della Gran Bretagna (Which?, maggio, 2001), ha dimostrato che molte creme, unguenti e balsami venduti in erboristerie cinesi come prodotti naturali, contenevano in realtà dosi farmacologiche di cortisteroidi, cui non si faceva riferimento né nell'etichetta, né nella composizione.
Insomma, non tutto ciò che è naturale è innocuo: la cicuta è naturale, eppure Socrate non fu un convinto assertore della fitoterapia. L'esempio più recente è quello del Ginkgo biloba che aumenta la quantità di Colchicina nella placenta delle donne in gravidanza, danneggiando così il feto.
Dissonanza cognitiva: risolvere il conflitto tra esperienza e intelletto
Due informazioni, due concetti, due esperienze rilevanti una per l'altra possono essere fra loro consonanti o dissonanti. Leon Festinger, il primo promotore della teoria della dissonanza cognitiva, usava spiegarne gli effetti devastanti con l'esempio del fumatore.Un fumatore abituale, che apprende che fumare fa male, molto male, che fa venire il cancro ai polmoni, entra in stato di dissonanza perché questa informazione contrasta con il fatto che lui continua a fumare. Gli si prospettano due strade per ridurre la dissonanza, che genera ansia. Un modo è modificare il suo comportamento: smettere di fumare annullerà la dissonanza. Oppure può ridurla modificando l'informazione dissonante, credendo che fumare non fa poi così male, e comunque non a lui. D'altronde non c'è quel suo vicino che fuma da quando è nella culla, ed è ancora in ottima salute a 87 anni? Per non parlare del fatto che è molto più pericoloso andare in automobile. La dissonanza si riduce ignorando l'evidenza, minimizzandola, accrescendo il valore logico delle alternative.
Vi sembra razionale confrontare i prezzi delle scarpe nelle vetrine dopo averne acquistato un paio? Lo facciamo nella speranza di non trovarne uguali e più economiche, e qualora le trovassimo, ci sforzeremmo di pensare che abbiamo fatto comunque un affare, perchè non sono proprio identiche, guardate la fibbietta, e poi vuoi mettere com'erano gentili le commesse?
Andavo a sciare abitualmente la domenica. Mi alzavo alle quattro, per essere sulle piste prima dei villeggianti (una perversione come un'altra), dissanguavo i miei risparmi per pagare il giornaliero. E pioveva. Ma io non demordevo. Mi ero alzato presto, avevo pagato, adesso dovevo sciare. Non importa se non mi stavo divertendo, se rischiavo di farmi male. Non solo avevo fatto fatica e speso soldi, ma stavo anche tutta la giornata sotto l'acqua.
Le PBCP trovano terreno fertile nei meandri della nostra mente. Se quello che speriamo, la nostra filosofia del mondo entra in dissonanza con le informazioni che ci vengono fornite, con dati che analizziamo, allora ignoriamo le evidenze che producono la dissonanza: pochi si convertono, molti cercano argomenti per fare i conti con la dissonanza.
Naturalmente non aiuta la causa della MBE il fatto che questi argomenti non manchino: l'incuria in molti ospedali, la scarsa cultura specifica di alcuni medici, le code agli sportelli, il mercato selvaggio della medicina privata, la supponenza dei soloni della medicina, e l'incapacità comunicativa degli scienziati.
Ma è anche un sistema sanitario, quello italiano, costantemente ai primi posti nella valutazione dell'Organizzazione Mondiale della Sanità. Alcuni di questi argomenti però sono particolarmente rilevanti, fra essi l'arroganza, l'avidità e il cinismo delle grandi multinazionali farmacologiche.
Davide contro Golia: ma chi è Davide?
=L'ultimo "giallo" di John Le Carré s'intitola Il giardiniere tenace. È la storia dell'assassinio di Tessa che in Africa si occupa di attivita umanitarie. Ed è una denuncia dello strapotere delle case farmaceutiche e della loro indifferenza ad altro che al profitto a ogni costo. È noto che nel mondo si muore per malattie curabilissime, come malaria e tubercolosi. I principali settori di ricerca delle industrie farmaceutiche sono l'impotenza e la calvizie. La vicenda delle medicine anti AIDS negate ai paesi in via di sviluppo, in nome del commercio è di dominio comune.
Non credete che se alcune delle erbe funzionassero le industrie, queste industrie, dedite al profitto, non le adotterebbero immediatamente, per specularci e guadagnarci?
Il chinino, potente antimalarico portato in Europa dai missionari che ne avevano appreso gli effetti dagli Indios Peruviani, si trova perfino nell'acqua tonica! È sufficiente che un geraneo del Sud Africa, l'umckaloabo, abbia dimostrato effetti antitubercolotici, che numerosissime industrie se ne contendono lo sfruttamento.
Gli scienziati dovrebbero capire il pubblico
Noi scienziati siamo convinti (a torto) che la gente dovrebbe sapere un po' più di scienza, così "capirebbe". Al lancio di una campagna di propaganda a favore del dialogo tra scienziati e pubblico nel luglio di quest'anno, Peter Griggs, uno dei promotori, affermava "Così come si fa con dei giovani scolari, dobbiamo interessare la gente con problemi che li riguarda da vicino", cioè i non esperti come scolaretti da trattare con paternalismo. Non si andrà lontano con la prosopopea, infatti l'ente si chiama PUS (Public Understanding of Science).
Gli "scettici" professionisti sono tutt'altro che esenti da colpe in questo scenario. Robert Baker, membro del CSICOP, afferma nel suo libro Hidden Memories che tutte le bizzarie di comportamento, le irrazionalità, le propensioni personali sono facilmente interpretabili con le teorie vigenti e con quanto sappiamo sul funzionamento del cervello. Baker sa tutto, e la "gente" (saggiamente) non gli crede.
Credo che ci voglia più modestia, e che l'errore in cui spesso incorriamo è quello di dividere buoni e cattivi, in accordo con l'appartenenza a un gruppo, piuttosto che in accordo con il rispetto delle regole che, come comunità scientifica, ci siamo date.
Dovremmo imparare a convivere con i limiti contemporanei della scienza, a non indurre false aspettative, che regolarmente deluse, spingono le persone verso altrettanto assurde certezze.
La gente critica l'avanzata tecnologica. C'è differenza tra scienza e tecnologia. La scienza si basa su un metodo e produce idee, la tecnologia produce oggetti. Paradossalmente, la tecnologia è molto più antica della scienza, anche se oggi molti prodotti tecnologici si basano su idee scientifiche.
L'autocorrezione insita nel metodo della scienza è la caratteristica cui fa riferimento la medicina basata sull'evidenza. Non curiamo più con salassi e purghe perchè abbiamo a disposizione metodi più efficaci, abbiamo un'alternativa, la vera medicina alternativa, che cambia se stessa, in meglio, basandosi sulle evidenze disponibili.
Sergio Della Sala
Neurologo,
Università di Aberdeen, UK
1) Soluzione: nella frase "LE" è ripetuto due volte.
