La evidence-based medicine (EBM - medicina basata sull'evidenza) si propone d'integrare le conoscenze derivanti dalla ricerca scientifica con le esperienze cliniche e i bisogni dei pazienti. L'EBM non sostituisce le coscienziose decisioni dei medici, ma li aiuta a scegliere le strade terapeutiche più efficaci.
L'esempio di Semmelweis
Eventi soprannaturali e superstizioni religiose sono stati invocati per secoli per interpretare, e curare, le malattie. I più aperti fra i medici e gli scienziati attribuivano le malattie, anche quelle epidemiche, a cause ambientali, piuttosto che a virus e batteri. Osservare che i limoni curavano lo scorbuto rinforzò, anche fra i più illuminati, l'idea che il contagio non esistesse. Il contagio da persona a persona è una scoperta relativamente recente.
Ignaz Semmelweis, allora medico a Vienna, comprese a metà del diciannovesimo secolo (cioè trent'anni prima che Pasteur scoprisse che i batteri possono causare malattie), che la sepsi puerperale, cioè la febbre spesso fatale che infettava le giovani madri, non era dovuta a miasmi o maledizioni, bensì ad una contaminazione. Semmelweis, osservò che quasi il venti percento delle donne che partorivano nella corsia gestita dai medici, morivano, mentre solo il due percento dei decorsi post parto nella corsia gestita dalle ostetriche risultava fatale. Al contrario delle ostetriche, medici e studenti in medicina visitavano le puerpere subito dopo avere praticato autopsie, a contatto con i germi dei cadaveri, e senza lavarsi le mani, pratica allora inusitata. È utile anche ricordare che l'uso di guanti per chirurghi e patologi è stato introdotto solo all'inizio del ventesimo secolo. L'esperimento di Semmelweis fu semplice ed efficace: chiese ai medici di lavarsi le mani prima di visitare le donne in corsia, e la percentuale di mortalità precipitò al due percento, cioè allo stesso livello di quella osservata nella corsia delle ostetriche. Utilizzando il metodo sperimentale, Semmelweis aveva dimostrato la trasmissione dei germi da una persona (il medico con le mani sporche) ad un altra (la puerpera nel letto d'ospedale). Grazie a questa evidenza si sarebbero salvate molte vite. Grazie a questa osservazione sperimentale la nostra conoscenza avrebbe fatto un salto in avanti. Invece le prove raccolte da Semmelweis furono dapprima combattute, poi derise, infine ignorate. I soloni dell'epoca, forti delle loro "esperienze", sostenevano infatti l'impossibilità del contagio, e attribuivano la febbre puerperale a non meglio specificati miasmi nell'aria, a energie negative, o al volere divino. Quando, ritornato nella natia Budapest, Semmelweis diede alle stampe il suo trattato L'eziologia, la concezione e la profilassi della febbre puerperale il cui frontespizio originale è riprodotto qui a lato, nessuno gli diede peso, e le donne continuarono a morire in corsia. L'illuminismo dell'evidenza fu negletto, l'oscurantismo dogmatico e le non giustificate convinzioni personali, prevalsero. La storia di Semmelweis è stata raccontata in un bel film italiano di Gianfranco Bettetini, prodotto nel 1980.
Oggi fatichiamo ad accettare questa versione storica; ci pare impossibile che i medici di Vienna si rifiutassero di lavarsi le mani dopo aver maneggiato, squartato, analizzato cadaveri, e con le mani infette di materiale autoptico praticassero visite interne alle puerpere. Ci sembra assurdo che non accettassero le evidenze, le riproducessero, ne discutessero per il bene dei pazienti. Fra centocinquanta anni sembrerà altrettanto assurdo che noi oggi rimaniamo ciechi di fronte alla metodologia che ci permette di capire se un trattamento è utile o meno. Chi si rifiuta di analizzare le evidenze, e si basa sulla propria esperienza assume un atteggiamento dogmatico e stolto, che danneggerà i malati.
Come facciamo quindi a vagliare i trattamenti, a basare le nostre scelte sull'evidenza?
Esplosione della
informazione scientifica
Nel mondo vengono pubblicate oltre centomila riviste scientifiche, molte di esse sono mediche, che producono oltre due milioni di articoli all'anno, e sono in continua espansione. Il linguaggio usato è spesso astruso e specialistico (per una caricatura leggete Dimostrazione sperimentale di un'organizzazione tomatotopica nella Cantatrice di G. Perec). Molte informazioni pubblicate sono poi irrilevanti per il benessere dei malati. I pazienti si devono quindi fidare delle conoscenze del loro medico. Però, anche al medico si presenta un compito improbo. Ammesso di ridurre il carico di studio alle riviste più prestigiose, ogni medico, per tenersi aggiornato, dovrebbe scorrere una ventina di articoli al giorno, ogni giorno dell'anno! La necessità di selezionare le informazioni con un metodo obiettivo e critico è dunque essenziale. Inoltre, è importante sottolineare che la EBM cerca di porsi obiettivi raggiungibili, formulando domande rilevanti cui si può rispondere con le informazioni ricavabili dalla letteratura. Il miglior risultato si raggiunge sempre formulando le domande anche tenendo presente il punto di vista del paziente.
Funziona o no?
Per determinare se un trattamento proposto funziona o meno, medici e ricercatori organizzano dei trial, cioè degli studi volti a verificare l'efficacia della terapia proposta. Il primo trial degno di questo nome fu condotto dal Medical Research Council Britannico nel 1948, e si prefiggeva lo scopo di capire se la Streptomicina fosse un rimedio efficace contro la tubercolosi. Da allora ogni proposta terapeutica dovrebbe essere vagliata in termini di costi/benefici contro la migliore terapia già esistente. Non è questa la sede per discutere delle modalità tecniche o dei problemi interpretativi che questi trial comportano, né delle difficoltà metodologiche che ogni studio deve affrontare, o dell'arroganza di alcune industrie farmaceutiche circa le modalità di sperimentazione in paesi non industrializzati o sulle leggi capestro per i più poveri, che regolano i brevetti farmaceutici.
Esistono tecniche statistiche, note come metanalisi, che permettono di sommare i risultati dei vari trials, al fine di consigliare o sconsigliare un trattamento.
Recentemente sono state proposte metanalisi anche per trattamenti considerati "alternativi". Queste (tutte disponibili nella Cochrane Library su web) includono l'agopuntura per i dolori di schiena (Tulder et al., 2001), le erbe cinesi nel trattamento dell'epatite (Liu et al., 2001), il trattamento omeopatico con Oscillococcinum nella prevenzione dei sintomi influenzali (Vicker e Smith, 2001) e il trattamento decongestionante al seno delle puerpere con foglie di cavolo (Snowden et al., 2001). Nessuno di questi trattamenti sembra funzionare. Almeno non più del placebo, cioè dell'effetto spesso presente, riconducibile all'uso di una sostanza inerte, chimicamente inefficace. Una valutazione quanto più obiettiva possibile che utilizzi un metodo riproducibile è indispensabile ad evitare che convinzioni personali, negligenze, o interessi dominino l'offerta terapeutica. Dovrebbe essere interesse di tutti coloro che offrono soluzioni efficaci di accertare i rischi della terapia proposta, verificarne i benefici, ed accettare il vaglio di giudici indipendenti.
Quest'ultimo punto è cruciale. Per esempio un gruppo di chiropratici ha concluso che le manipolazioni sono esenti da rischi, efficaci e permettono di risparmiare denaro (Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, vol. 20, pp. 5 e seguenti).
A conclusioni diametralmente opposte in tutti e tre questi parametri sono giunti ricercatori, non chiropratici, che hanno analizzato le evidenze disponibili (New England Journal of Medicine, vol. 333, pp. 913 e seguenti). A chi "credere"?
La voce dell'autorità
Linus Pauling è l'unica persona insignito di due premi Nobel: nel 1954 per i suoi studi di chimica, e per la pace nel 1962, per avere con veemenza combattuto contro i test atomici, allora condotti dalle superpotenze. Con queste credenziali Pauling inizia in tarda età una crociata sostenendo i benefici della vitamina C, contro il raffreddore (Vitamin C and the Common Cold è del 1970), contro il cancro (Cancer and Vitamin C è del 1979), per concludere che la vitamina C è una specie di panacea universale, che ci fa vivere meglio e più a lungo (How to live Longer and Feel Better è del 1986).
La storia della vitamina C come rimedio a tutti i mali, è un buon esempio di revisione non sistematica della letteratura, cioè soggetta ai pregiudizi dell'autore. Nessuno è esente da pregiudizi, tantomeno gli scienziati, noi tutti tendiamo a focalizzare la nostra attenzione su ciò che vogliamo vedere. Metanalisi hanno dimostrato che la vitamina C, anche assunta in megadosi, non previene il raffreddore (Douglas et al., 2001, Cochrane Library), né tantomeno cura il cancro o ci allunga la vita.
Ma la parola dell'autorità, l'assicurazione di Pauling, è sufficiente a far trangugiare pasticche di vitamina C a molte persone, intelligenti e razionali, nella speranza di evitare di starnutire (e d'invecchiare meglio).
Una nota positiva
L'analisi accurata delle evidenze non serve solo a dimostrare che molte delle nostre speranze sono mal riposte. Serve anche a mettere in luce possibili rimedi che altrimenti potrebbero restare inattesi.
Un buon esempio è la terapia profilattica con corticosteroidei dei problemi respiratori cui spesso vanno incontro i bimbi nati prematuri perché i loro polmoni non sono ancora sufficientemente sviluppati (Crowley, 2001, Cochrane Library). Un'attenta analisi dei 18 trials disponibili ha messo in evidenza l'efficacia del trattamento preventivo con cortisonici somministrati alle madri che presentano un alto rischio di partorire pretermine.
Eppure questa pratica non si è diffusa fra i medici o i ginecologi.
Poco tempo, buona fede
e comparaggio
Se i medici non si affidano alla EBM, su cosa basano le loro convinzioni?
In Italia, un ruolo dominante nell'aggiornamento culturale del medico, in particolare del medico di famiglia, è giocato dall'informatore farmaceutico. L'informatore è pagato dalle case farmaceutiche per convincere i medici a prescrivere un dato farmaco; siamo quindi piuttosto lontani da un aggiornamento obiettivo. Inoltre, non raramente, i mezzi di convinzione non si limitano a dimostrazioni "scientifiche", ma si estendono ad inglobare inviti a convegni fittizi in località amene, regali più o meno connessi al volume di prescrizioni, fino alla istituzione nazionale, la bustarella, che in termine tecnico si chiama comparaggio: tu prescrivi il mio farmaco, io ti ripago con tappeti, quadri, libri antichi o, per i più audaci, con moneta sonante. Una pratica che sta per fortuna molto diminuendo, soprattutto tra i medici più giovani, ma che era assai diffusa fino a non molto tempo fa.
Questo ha permesso di sviluppare un mercato quasi unico nel nostro paese: quello del farmaco effimero, inutile, privo di efficacia. Eppure sostenuto da gran parte della cosiddetta medicina ufficiale.
Non esiste una medicina buona ed una cattiva, una al servizio del paziente ed una cinica e dedita al profitto, una ufficiale ed una alternativa, una ortodossa ed una complementare. Esiste una medicina che si basa sulle evidenze, per il bene degli utenti, ed una che si crogiola in dogmatismi ascientifici.
I limiti della libertà
Spesso i paladini del libero mercato di terapie, pratiche riabilitative e farmaci si appellano alla "libertà di cura". Ma ci può essere vera libertà in assenza di informazioni approfondite? Come può un utente destreggiarsi nei meandri delle informazioni più o meno interessate che ci bombardano quotidianamente? E d'altra parte, chi si arroga il diritto di limitare la libertà di scelta?
Un primo baluardo, piuttosto ovvio, è la valutazione del rischio: analisti indipendenti dai proponenti devono valutare il bilancio rischi/benefici di una terapia proposta. Una seconda considerazione è che le terapie fornite dallo Stato, gratuitamente o con agevolazioni economiche, devono essere di provata efficacia. Chi vuole giovarsi di terapie i cui risultati siano inferiori ad altre terapie disponibili, o, a parità di efficacia, i cui costi siano superiori, deve essere preparato a pagare di tasca propria. La terza proposta è che le evidenze disponibili siano distribuite il più possibile a medici di base e specialisti, attraverso aggiornamenti continui: cioè che si trasformi la medicina, da un'arte basata sull'esperienza ad una scienza basata sull'evidenza.
Miriam Brazzelli
Sergio Della Sala
University of Aberdeen, UK
